介護保険要介護認定・要支援認定申請書

　介護保険のサ－ビスを利用するには、介護が必要な状態かどうか、介護の手間のかかり具合はどの程度なのか、要介護（要支援）認定を受けることが必要です。
申請の受付けは、本庁舎2階の10番窓口で行っています。
申請者は、本人や家族のほか、地域包括支援センタ－、居宅介護支援事業者、介護保険施設（介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設）に代行してもらうこともできます。

対象者

• 65歳以上の方（第1号被保険者）
  病気や認知症などで日常生活に介護や支援が必要になったとき
• 40歳から64歳までの方（第2号被保険者）
  加齢による病気（16種類の特定疾病）が原因で、日常生活に介護や支援が必要になったとき

申請手続きに必要なもの

• 介護保険被保険者証（被保険者証をお持ちの方）
• 医療保険の被保険者証（40歳から64歳までの方のみ）
• 主治医（かかりつけの医師）の氏名、病院名、住所、電話番号などが分かる診察券やメモ等
• 被保険者本人の認印

下記の関連ファイルのダウンロードから各申請書をご利用ください。

• 申請書式につきましては、2ページありますので、できるだけ両面印刷でご利用ください。
• 40歳から64歳までの方は第2号被保険者用添付書類も提出してください。

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